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保险合同合法有效 保险公司拒赔法不容

作者:张向安  发布时间:2015-03-24 20:10:03


近日,双牌县人民法院公开审理了一起原告蒋丹凤诉被告新华人寿保险股份有限公司某某中心支公司保险合同纠纷一案。经过法院审理,作出判决如下:被告新华人寿保险股份有限公司某某中心支公司在判决生效之日其10日内给付原告蒋丹凤保险赔偿金40 000元。

原告蒋丹凤诉称:原告作为投保人为丈夫蒋智庆(因病死亡)在被告双牌营销部投保福如东海A款终身寿险(分红型)、附加安康提前给付重大疾病保险,原告丈夫根据被告安排先后于2012911日、2012924日两次在被告安排的陪同人员的陪护下在道县人民医院进行了体检。通过体检,被告根据原告丈夫的健康状况,于2012925日作出拒绝原告为丈夫投保附加安康提前给付重大疾病保险的通知,并于同日作出被保险人蒋智庆健康加费327.6元的情况下,同意承保福如东海A款终身受益险(分红型),并于2012928日签发保险单,保险单于同日生效。原告如约交纳了两年的保险金。原告的丈夫于2014822日因病在家死亡。依据《福如东海A款终身寿险(分红型)条款》第二条第三项保险责任:被保险人因意外伤害(详见释义)或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残,本公司按基本保险金额与累计红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金,本合同终止。原告于2014919日向被告提出索赔申请,被告经审查,作出不予理赔的结论。故原告向人民法院提起诉讼,请求法院判令被告依保险合同给付原告保险赔偿金40 000元。

本案的焦点问题:原告蒋丹凤及被保险人蒋智庆在投保时没有如实履行告知被保险人患高血压、心脏病、脑梗塞等疾病的义务,被告新华人寿保险股份有限公司某某中心支公司能否以此为由拒绝理赔?本院认为,本案系保险合同纠纷,被告拒赔的理由缺乏事实和法律依据,主要理由为:1、《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”同时,根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释() 》第八条的规定:“ 保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”本案中,原告及被保险人没有履行告知权并没有影响到保险人作出提高保险费率的决定,且被告也没有行使合同解除权;本案中,被告在对被保险人进行了二次体检之后,同意被保险人在健康加费的情况下投保“福如东海A款终身寿险(分红型)”险种;再结合被告同时拒绝为被保险人投保“附加安康提前给付重大疾病保险”险种的行为,能够证明被告在保险合同生效之前就获得了被保险人身体健康状况的相关信息,因此,保险人也不得解除合同并对发生保险事故的,承担赔偿或者给付保险金的责任。2、被告新华人寿保险公司于2012928日签发保险单,同意被保险人蒋智庆投保“福如东海A款终身寿险(分红型)”险种,该险种于同日生效;被保险人于2014822日因病在家死亡。可知,被保险人死亡时属于保险合同生效之日起一年之后因疾病死亡的情形。依据《福如东海A款终身寿险(分红型)条款》第二条第三项第二款关于保险责任的规定:“……。被保险人因意外伤害(详见释义)或于本合同生效之日其一年后因疾病身故或身体全残,本公司按基本保险金额与累计红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金,本合同终止。”因此,被告应当根据《福如东海A款终身寿险(分红型)条款》的条款给付基本保险金额。综上所述,对原告要求被告给付保险赔偿金40 000元的诉讼请求,本院予以支持。据此,法院作出上述判决。(文中名字系化名)

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